Glosario

Necesito ayuda para entender el significado de un término técnico

Deducible anual

El monto del desembolso personal que debe pagar antes de que el plan comience a pagar el coseguro.

Por ejemplo, si visita el consultorio del médico durante el año y necesita una receta, paga el costo total de cada visita o receta hasta que alcance el deducible anual que establece su plan. Una vez que haya alcanzado el deducible anual, su plan paga el costo total o comparte el costo con usted por cada servicio médico que utilice.

El monto del deducible anual difiere según el plan y el nivel de cobertura.

Por ejemplo, si está inscrito(a) en el plan médico HDHP Oro, el deducible anual es de $3,000 para la cobertura individual y de $6,000 para la cobertura familiar. Se aplican deducibles anuales diferentes a los demás planes médicos y al plan dental.

¿Cómo se calculan los deducibles?

Todos los planes de Spitzer tienen deducibles. Esto significa que una persona inscrita en el plan no hará una contribución mayor que el deducible individual para la cobertura familiar.

Por ejemplo:

  • Joe está inscrito en el Plan Oro, y el plan cubre a su esposa, Susan, y a sus tres hijos. El Plan Oro tiene un deducible individual de $3,000 y un deducible familiar de $6,000
  • En enero, Joe tiene que someterse a una cirugía cuyo costo es de $3,000. Ahora ha alcanzado el deducible individual en el Plan Oro; por lo tanto, ya ha cumplido con el deducible y el coseguro se aplicará a los costos cubiertos en los que incurra.
  • En febrero, Susan alcanza los $3,000 en costos cubiertos después de dar a luz a su hijo menor.
  • Los reclamos en los que incurrieron Joe y Susan cubren el deducible familiar de $6,000.
  • Más adelante durante el año, cuando la hija de Joe se someta a una extirpación de amígdalas, ella solo deberá pagar una parte del costo de la cirugía debido a que ya se alcanzó el deducible familiar y se aplicará el coseguro.
Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D)
Tipo de seguro que paga una suma total después de la muerte o de lesiones graves como resultado de un accidente, como la pérdida de uno o más miembros del cuerpo (como manos o pies) o la vista de uno o ambos ojos.
Salario básico
Compensación básica (salario normal) que se paga a un(a) empleado(a) antes de las deducciones de nómina antes de impuestos, si las hubiera, y que no incluye bonificaciones, el pago de horas extras ni incentivos.
Facturación del saldo
Monto que le factura su proveedor fuera de la red para compensar la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que paga su plan. Por ejemplo, si su plan paga el 50% de los servicios fuera de la red, su proveedor le facturará el 50% del costo. Este monto es adicional y no cuenta como parte del desembolso personal máximo.
Beneficiario(a)
Persona que recibe una suma total después del fallecimiento del(a) empleado(a) o familiar asegurado(a). Usted puede elegir el(la) beneficiario(a).
Reclamación
Demanda por el pago de beneficios de acuerdo con la póliza. Por ejemplo, el proveedor envía o presenta un reclamo a su plan médico para que pague los servicios que ha recibido.
Coseguro
La parte de sus gastos después de alcanzar su deducible anual; el plan paga el resto. Por ejemplo, si ha alcanzado su deducible anual en el plan médico HDHP Oro, pagará el 20% del costo de cada receta que necesite y el plan pagará el 80% restante del costo.
Tarifas contratadas
El costo con descuento que pagará cuando utilice un proveedor de la red para recibir un servicio que esté estipulado en su plan.
Copago
Un monto fijo en dólares que paga por un servicio, generalmente cuando recibe el servicio. Por ejemplo, si está inscrito(a) en el Plan Básico de cobertura médica, paga $15 por cada medicamento genérico con receta cuando se adquiere en la farmacia, incluso si el precio minorista es superior a $15.
Gastos cubiertos
Los gastos que pagará un plan, según se establezca en la Descripción resumida del plan. Estos beneficios podrían incluir visitas al médico, cuidados preventivos y radiografías. Para obtener más información, consulte la Descripción resumida del plan (SPD) para su plan de beneficios en particular.
Cobertura Acreditable
Un seguro médico, medicamentos de venta con receta u otro plan de beneficios médicos que cumpla con un conjunto mínimo de calificaciones.
Discapacidad
Afección física o mental que incapacita al(a) empleado(a) asegurado(a) o a un miembro de su familia para desempeñar una o más funciones de su ocupación.
Elegibilidad
Condiciones que un(a) empleado(a) o dependiente debe cumplir antes de poder inscribirse para recibir beneficios.
Periodo de eliminación
Periodo de espera durante el cual un(a) empleado(a) debe estar incapacitado(a) antes de que se paguen los beneficios por incapacidad.
Programa de Asistencia para Empleados(as)
Beneficio que brinda asesoría o recursos confidenciales a los(as) empleados(as) y sus familiares.
Evidencia de Asegurabilidad (EOI)
Cuestionario que un(a) empleado(a) debe completar para revelar su historial médico.
Seguro médico
Tipo de seguro que paga el costo total o comparte el costo con usted por cada servicio médico que utiliza.
Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA)
Cuenta de ahorros que le permite ahorrar dinero antes de impuestos para pagar los gastos de atención médica calificados. Solo puede usar una Cuenta de Ahorros para la Salud si está inscrito(a) en los planes HDHP Plata o HDHP Oro.
Plan de Atención Médica de Deducible Alto (HDHP)
Tipo de plan médico con un deducible anual que cumple con el mínimo requerido por el IRS, como el HDHP Plata y el HDHP Oro que ofrecemos a través de Cigna. Nuestros planes le permiten usar una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) y los cuidados preventivos está cubierta al 100%.
Dentro de la red
Proveedores o centros que tienen contrato con su plan para brindar servicios con descuento.
Seguro por discapacidad a largo plazo
Tipo de seguro que paga un monto regular a un(a) empleado(a) que ha quedado incapacitado(a) debido a una enfermedad o lesión.
La red
Los proveedores y centros con los que el plan tiene contrato para prestar servicios con descuentos.
Fuera de la red
Proveedores o centros que no tienen contrato con su plan. Pagará costos más altos que si utiliza un proveedor de la red para recibir el mismo servicio, ya que dichos proveedores o centros pueden cobrarle el costo total de sus servicios.
Desembolso personal máximo

Lo máximo que debe pagar por los servicios cubiertos durante el año del plan; después de eso, el plan paga el resto.

Por ejemplo, si está inscrito(a) en el plan médico HDHP Oro y ha alcanzado su deducible anual, pagará el 20% del costo de cada servicio médico que utilice hasta que alcance el desembolso personal máximo anual ($6,000 para la cobertura individual y $12,000 para la cobertura familiar). Una vez que haya alcanzado el desembolso personal máximo anual, su plan pagará el costo total de cada servicio médico que utilice. Se aplican diferentes desembolsos personales máximos anuales a los demás planes médicos y al plan dental.

¿Cómo se calcula el desembolso personal máximo?

Todos los planes de Spitzer tienen desembolsos personales máximos. Esto significa que una persona inscrita en el plan no hará una contribución mayor que el desembolso personal máximo individual para la cobertura familiar. Por ejemplo:

  • Joe está inscrito en el Plan Oro, y el plan cubre a su esposa, Susan, y a sus tres hijos. El Plan Oro tiene un desembolso personal máximo individual de $6,000 y un desembolso personal máximo familiar de $12,000.
  • En enero, Joe gasta $6,000 en varios procedimientos médicos. Ahora ha alcanzado el máximo de desembolso personal individual, por lo que el plan comenzará a pagar el 100% del costo de cualquier otro costo cubierto en el que incurra.
  • En febrero, Susan gasta $6,000 en gastos cubiertos. Ahora ha alcanzado el máximo de desembolso personal individual, por lo que el plan comenzará a pagar el 100% del costo de cualquier otro costo cubierto en el que incurra.
  • Debido a que Susan y Joe han contribuido con un desembolso personal combinado de $12,000, también se ha alcanzado el desembolso personal máximo de la familia. Por lo tanto, cualquier gasto adicional cubierto en el que incurra cualquier miembro de la familia estará cubierto al 100% durante el resto del año calendario.
Afección preexistente
Afección médica por la cual ha tenido síntomas, consultó a un profesional médico o recibió tratamiento antes de inscribirse en un plan o antes de que su cobertura entre en vigencia.
Prima
El monto que paga para contar con la cobertura de un plan.
Cuidados preventivos
Atención médica de rutina que recibe para prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Nuestros planes médicos cubren el 100% del costo de los servicios de los cuidados preventivos, como exámenes físicos anuales y vacunas de rutina.
Seguro por discapacidad a corto plazo
Tipo de seguro que paga un monto regular a un(a) empleado(a) mientras no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión no relacionada con el trabajo.